|
예술활동증명 사업 신청을 위한 개인정보 수집·활용 및 위임 동의서 |
|
o 수집·이용 목적: 예술활동증명 사업 신청을 위한 개인정보 수집 및 활용동의, 위임 동의 o 수집하는 개인정보: 성명, 주민번호, 주소, 전화번호, 이메일 o 보유 및 이용기간: 상기 수집·이용 목적이 완료되었을 경우 파기 o 동의 거부권 안내: 개인정보 수입 및 활용 동의를 거부할 수 있으나, 거부 시 신청 불가능 |
|
위임인 |
|||
|
성 명 |
주민등록번호 |
||
|
전화번호 |
이메일 |
||
|
거주지 주소 |
|||
|
위임 사유 |
|||
|
대리인 |
|||
|
성 명 |
주민등록번호 |
||
|
전화번호 |
이메일 |
||
|
거주지 주소 |
|||
|
위임인과의 관계 |
|||
|
상기 위임인은 「개인정보보호법」 제15조제1항제1조에 따라 대리인에게 예술활동증명 사업 신청과 관련된 모든 권한을 위임하는데 동의합니다. 상기 위임인 및 대리인은 예술활동증명 사업 신청과 관련하여 한국예술인복지재단이 위의 개인정보를 수집·활용하는 것에 동의합니다. |
위 사항에 대해 동의합니다.
|
위임인 |
대리인 |
|
□ 동의 □ 동의하지 않음 성명: (서명 또는 인) |
□ 동의 □ 동의하지 않음 성명: (서명 또는 인) |
년 월 일
한국예술인복지재단